ADHD je
„psychopatologická diagnóza, která je
odvozena z určitého souhlasu jednotlivých ukazatelů v životní historii dítěte,
zahrnující těhotenství, období kolem porodu a po porodu, dále ukazatelů v
nálezech neurologických a pediatrických a konečně v tzv. klinickém obrazu čili
v chování dítěte.“ (Matějček, Langmeier)
ADHD lze definovat jako vývojovou poruchu, charakterizovanou
nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity.
Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit na základě neurologických,
senzorických nebo motorických postižení, mentální retardace nebo závažných
emocionálních problémů. Patří mezi tzv. spektrální poruchy, protože se u
různých lidí vyskytuje v různých stupních závažnosti.
Moderní medicína umožňuje podrobně popsat fungování
lidského mozku. Přesto nevysvětluje příčinu jevu, jako je ADHD, tak dostatečně,
abychom lékařskými přístroji byli schopni tento syndrom diagnostikovat. Při
diagnostikování ADHD se proto opíráme především o klinický obraz, tedy určité
symptomy v chování dítěte. Základními příznaky jsou poruchy pozornosti,
poruchy aktivity, impulzivita a poruchy koordinace.
Velká většina dětí s ADHD trpí vývojovými poruchami řeči,
krátkodobé paměti, dále sem velice často přistupují poruchy osobnosti, poruchy
spánku. Zvláštní kapitolu tvoří specifické poruchy učení. Odborníci zdůrazňují,
že na rozdíl od velmi rozšířeného názoru, že ADHD vždy znamená i specifické
poruchy učení (dyslexie, dysgrafie), jde ve skutečnosti o poruchy na sobě
nezávislé, diagnosticky rozdílné. ADHD a specifické poruchy učení se však mohou
a často se vyskytují společně a vzájemně se ovlivňují.
Poruchy pozornosti
Pozornost je psychická funkce, jejímž úkolem je vybírat z
množství podnětů dopadajících na organismus ty, které jsou z jeho hlediska
důležité. Pracuje na základě regulace podráždění a útlumu. Jednak zesiluje
významné podněty, zvyšuje schopnost je vnímat, orientuje na ně duševní
aktivitu, jednak tlumí vnímání podnětů nedůležitých.
Porucha pozornosti je klíčovým symptomem ADHD. Rozděluje se
na dvě formy:
·
dítě je přecitlivělé
na podněty, je neschopné oddělit se od rušivých vlivů okolí,
·
dítě je neschopné
zaměřit a udržet pozornost, soustředit se.
Většina dětí s diagnózou ADHD trpí oběma typy poruchy
pozornosti, může se však vyskytovat i pouze jedna z těchto forem.
Přecitlivělost na podněty
Přecitlivělost na podněty, neschopnost utlumit vedlejší
vlivy, neschopnost výběrově zaměřit pozornost na podstatné podněty a znaky
způsobuje, že dítě věnuje nadměrnou, generalizovanou pozornost všem podnětům
bez rozdílu. Vzniká tak nesoustředěnost a roztržitost, způsobená nikoli
nedostatkem, ale nadbytkem soustředění. „Tyto ä ä
děti jsou vždy vydány napospas, všanc všem podnětům, které k nim přicházejí,
jsou, dalo by se říci, jejich otroky. Jejich pozornost je tu vlastně vynucená,
jsou vůči podnětům bezbranné, na nich zcela závislé.“ (Černá)
Podněty působící na dítě mohou být jak vnější, tak vnitřní.
Vnějšími podněty, na které dítě reaguje, jsou většinou právě podněty vedlejší a
nepodstatné. Např. zatímco jiné děti čtou, dítě s tímto syndromem si prohlíží
černou tečku na okraji stránky. Stejně tak mohou dítě zaujmout podněty vnitřní
– např. uprostřed vyučovací hodiny, kdy jsou všichni zabraní do práce, ho
najednou něco napadne a tak vykřikne a zeptá se na něco, co s hodinou vůbec
nesouvisí.
Udržení pozornosti
Neschopnost zaměřit a hlavně udržet pozornost je způsobena
zvýšenou unavitelností CNS, která se projevuje právě zvýšenou unavitelností
pozornosti. Pozornost dětí s ADHD se při zaměřené činnosti rychle unaví a
upadá. To je nesoustředěnost v pravém smyslu tohoto slova. Dalším jevem
spojeným s pozorností je její kolísání. Děti s ADHD mají díky tomu velké výkyvy
ve výkonech, a to bez zjevné příčiny. Tuto obtíž není možné překonat zvýšeným
tlakem. Je nutné dítěti poskytnout možnost odpočinku, aby mohlo pracovat kratší
dobu několikrát po sobě.
V souvislosti s pozorností existuje také jev perseverace –
ulpívání. Dítě nedokáže reagovat dostatečně pružně a pohotově na nutnost přesunout
pozornost na něco jiného. Např. když učitel položí novou otázku, dítě stále
přemýšlí o otázce dřívější a na tu také odpovídá.
Poruchy aktivity
Špatné fungování procesů podráždění a útlumu v rámci
celkové aktivity organismu je typickým příznakem ADHD. Podráždění a útlum jsou
dvě složky jednoho neurologického procesu. Vývojově prvotní dráždivost se
posléze tlumí zráním mozku a rozvojem myšlení a řeči. U dětí s ADHD je toto
zrání útlumových procesů opožděno. Dochází tak k nerovnováze. Převaha je častěji
na straně podráždění, může to ale být i naopak. Rozlišují se tedy dvě formy
poruchy aktivity:
·
hyperaktivní typ,
který se projevuje u většiny dětí s ADHD,
·
hypoaktivní neboli cerebrastenický typ,
který znamená snížený stupeň aktivity.
Hyperaktivita se projevuje nadbytkem motorické aktivity,
zvýšenou pohyblivostí a živostí. Aktivita přesahuje míru přijatelnou pro věk
dítěte. Hyperaktivní dítě se vyznačuje velkým množstvím energie, vysokou
živostí, neposedností, třepe rukama nebo nohama, vrtí se na židli. Pohyby jsou
značně neuspořádané, nemotorné, přestřelující, chaotické, neúčelné. Nápadným
znakem je neustálý pohyb rukou – dítě má potřebu neustále na něco sahat a
pohrávat si s tím.
Hypoaktivita je naopak snížení úrovně aktivity hluboko pod běžnou a přiměřenou
mez. V dynamice vztahů mezi podrážděním a útlumem zde výrazně převažuje složka
útlumová. Dítě je nápadně apatické, ponořené do myšlenek a snění, neprojevuje
zájem o pohyb, sport, hry.
Impulzivita
Impulzivita se pojí s hyperaktivitou. Problém je opět v tom, že
útlumové mechanismy jsou nedostatečné. Navenek se dítě jeví jako neschopné
sebekontroly. Impulzivita znamená, že dítě reaguje na
přicházející podněty zcela bezprostředně, překotně a zbrkle. Jedná ukvapeně,
nedomyslí možná rizika či důsledky, reaguje prudce a nepřiměřeně.
Charakteristické pro impulzivní dítě také je, že žije zcela přítomností,
všechno chce mít hned, nedokáže čekat, vlastně ho to vůbec nenapadne.
Hyperaktivita a impulzivita u
dítěte je nejen velice náročná pro rodiče a každého, kdo má dítě na starosti,
ale hlavně dostává dítě do skutečně nebezpečných situací. Dítě se bez
přemýšlení a bez jakéhokoliv zohlednění rizika vrhá do čehokoli, co ho napadne,
(přeběhne silnici, skočí z výšky atd.). Výzkumy prováděné v dětské nemocnici v Sydney
prokázaly, že největší počet úrazů se přihodí chlapcům s ADHD, trpících impulzivitou, ve věku od dvou do deseti let. Důsledkem impulzivity pro výkon ve škole je např. to, že dítě vyhrkne
odpověď před vyslechnutím celé otázky, před řešením úkolu si pořádně nepřečte
zadání apod.
Poruchy spánku
Poruchy spánku nejsou hlavním příznakem ADHD, mnohé
hyperaktivní děti spí zdravě a tvrdě. Potíže se spaním u dětí s ADHD se přesto
často vyskytují, jedná se ale hlavně o potíže s usínáním, o probouzení se v průběhu
noci, o výskyt nočních děsů.
Poruchy pohybové koordinace
Poruchy senzomotorických funkcí
jsou příznačným projevem ADHD. Musí se však jednat o komplex takových obtíží,
nikoli o zaostání nebo nerozvinutí v jedné oblasti. Čím více funkcí je
postiženo, tím pravděpodobnější je porucha ve smyslu ADHD. Motorické poruchy
jsou pro děti s ADHD typické, jeden z dříve užívaných názvů pro tyto děti byl
dokonce syndrom nemotorného dítěte. Lze je třídit:
·
Poruchy jemné motoriky
– dítě má problémy s pohyby svalů ruky, dělá mu problémy psaní, zapínání
knoflíků, zavazování tkaniček. Příčinou může být také omezená schopnost
některých úkonů, ke kterým je potřeba opozice palce. Nedokonalá opozice
způsobuje potíže při manipulaci s předměty.
·
Poruchy hrubé motoriky,
které se projevují jako neobratnost při chůzi, běhání, jízdě na kole a dalších
pohybových aktivitách. Jedná se o narušení harmoničnosti a koordinace pohybů,
vázne také vytváření automatických pohybů.
·
Snížená schopnost cílených pohybů, kdy zvýšené motorické napětí neumožňuje relaxaci svalstva
a pohyby jsou pak křečovité, nepřirozené a nepřesné. (Němčík, Němčíková in Černá)
Inteligence a myšlení
Je nutné zdůraznit, že ADHD a inteligence jsou dvě naprosto
odlišné věci. Dítě s diagnózou ADHD je často intelektově normálně nebo i
nadprůměrně vyspělé. Při vyšetření testem IQ, který se skládá z okruhů
zaměřených na různé aspekty, má dítě s ADHD často velké rozpětí mezi
jednotlivými hodnotami, od podprůměrných k vynikajícím výsledkům. Vyplývá to
přímo ze základních charakteristik této poruchy – nejhorší výsledky jsou v
testech zaměřených na soustředění a krátkodobou paměť.
U syndromu ADHD nejde tedy v souvislosti s inteligencí a
myšlením o snížení rozumových schopností, ale jde o drobné zvláštnosti a
nápadnosti v některých jejich vlastnostech a ve způsobech jejich uplatnění. U
dětí s ADHD je zvýšené riziko výskytu specifických poruch učení. Většina dětí s
ADHD trpí poruchami čtení a psaní, potíže s matematikou nejsou tak časté.
Poruchy osobnosti
Děti s ADHD mohou mít určité specifické typy chování,
kterými jsou:
Nepružnost – znamená
chronickou neochotu změnit jednou přijaté stanovisko, neochotu přizpůsobit se
situaci.
Vztahovačnost – dítě
je přecitlivělé na každou negativní poznámku či reakci okolí, má sklon
obviňovat druhé z úmyslu ublížit mu.
Rychlá proměnlivost nálad – citové reakce jsou nepředvídatelné, nálada se rychle střídá. Dítě se
chová jako dítě mladší. Snadno se vzteká, je zvýšeně pohotové k agresi a
negativistickým reakcím. Nesnášenlivost – chronická agrese vůči ostatním lidem,
destruktivní chování, lhaní.
Neschopnost podřídit se autoritě a obecně uznávaným pravidlům je možné také nazvat
opozičním chováním. Děti se rozčilují, hádají se s dospělými, jsou schválně
protivné.
Špatné sebepřijetí, nedostatek
sebeúcty – děti mají potíže uvědomit si
svou hodnotu ve vztahu k okolnímu světu. Necítí se příliš dobře mezi více
lidmi, mají nepříjemné pocity, prožívají rozpaky. Zhoršení sebepřijetí
a sebeúcty je více než pochopitelné, když si uvědomíme, jak se dítě díky všem
projevům, které se s ADHD spojují, nutně dostává do nepříjemných, frustrujících
situací.
Deprese – u 33 % dětí
s ADHD se vyskytují klinicky definovatelné deprese: špatná nálada, plačtivost,
sociální izolace, změněné spánkové návyky, nechutenství, ztráta zájmů, někdy i
myšlenky na sebevraždu.
Úzkost – u 30 % dětí s
ADHD se vyskytují úzkostné poruchy: úzkosti, somatické symptomy jako např.
bolení břicha, zvracení, bolesti hlavy, strach z odloučení od rodičů,
obsedantní chování.
Porucha ADHD není způsobena špatnou, nevhodnou nebo
zanedbávající výchovou. V pozadí vzniku symptomů ADHD stojí mnoho biologických
mechanismů. V přesném identifikování příčin a v nalezení nezpochybnitelné
kauzální souvislosti mezi diagnózou ADHD a nějakou anatomickou či fyziologickou
zvláštností odborníci dodnes zcela úspěšní nejsou. Spojení mezi některými
faktory a ADHD se však prokázaly. Často se kombinuje více příčin. Jeden
činitel, např. matčino onemocnění v průběhu těhotenství, vytvoří vhodné
prostředí pro to, aby mohl zapůsobit další negativní faktor, např. předčasný
porod. Ten poté připraví cestu k rozvoji budoucího syndromu ADHD.
Svým chováním děti s ADHD působí, jako by byly mladší, než
ve skutečnosti jsou. Došlo se tak k názoru, že se jedná o vývojové opoždění. U
dětí s ADHD jde o „ jakousi slabost nervového systému, který také pomaleji a
nevyrovnaně zraje. Dítě třeba intelektově normálně nebo i nadprůměrně vyspělé
jako by mělo nervový systém třeba o polovinu věku mladší.“ (Matějček, Langmeier)
Za příčinu syndromu ADHD jsou nejčastěji uváděny abnormální
okolnosti v prenatálním období a v období porodu. Tedy v době nejranějšího
vývoje mozku. Jakýkoli problém v prenatálním nebo perinatálním
období zvyšuje zranitelnost mozku. Mozkové struktury jsou obzvlášť citlivé na
nedostatečné zásobování kyslíkem v průběhu porodu. Příznaky ADHD –
hyperaktivita, agresivita, poruchy nálady mohou být také důsledkem životního
stylu matky v době těhotenství – užívání psychofarmak,
alkoholu, nikotinu, kofeinu, drog. Pokud je možné hledat příčinu dnes tak
častých vývojových poruch zde, tak se dá trochu cynicky shrnout pod pojem
moderní civilizace.
Předpokládá se, že jde o poruchu dědičnou.
Projeví se častěji u chlapců, dívky se stávají spíše nositelkami genetického
materiálu. Studie dvojčat např. doložila, že má-li jedno z dvouvaječných
dvojčat ADHD, je asi 19% pravděpodobnost výskytu této poruchy i u druhého
dvojčete. Je-li však ADHD postiženo jednovaječné dvojče, je výskyt poruchy u
druhého dvojčete téměř stoprocentní. Nejnovější studie odhalily, že větší
riziko dědičnosti poruch pozornosti a hyperaktivity je v mužské linii, např. po
dědečcích a strýcích.